Vorderseite zeigt ein Porträtmedaillon des Moses mit Bart, der die Gesetzestafeln mit hebräischer Beschriftung hält, umrahmt von einer ornamentalen Kartusche; rechts der Wertaufdruck „20“ und der Text „QUITTUNG ÜBER ZWANZIG KRONEN“ sowie eine Fälschungswarnung. Rechts oben eine rote Kontrollnummer, ein Davidstern-Symbol und die Wertziffer 20. Die Rückseite zeigt in großen Buchstaben „Quittung über ZWANZIG KRONEN“ in einer floralen Verzierung, dazu Ort und Datum „THERESIENSTADT, AM 1. JÄNNER 1943“, die Unterschrift von Jakob Edelstein als „Der Älteste der Juden in Theresienstadt“, sowie links ein Davidstern und die rote Seriennummer 020153.

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