Vorderseite zeigt ein ovales Porträt des Moses mit den Gesetzestafeln in hebräischer Schrift, umrahmt von einer floralen Bordüre, daneben die Aufschrift 'Quittung über Hundert Kronen'. Die Rückseite zeigt die Wertbezeichnung in großer Schrift, einen Davidstern, die Ortsangabe 'Theresienstadt am 1. Jänner 1943' sowie die Unterschrift von Jakob Edelstein, dem 'Ältesten der Juden in Theresienstadt'.
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