Vorderseite zeigt links im Oval den Urvater Moses mit langem Bart, der auf die Gesetzestafeln mit hebräischer Schrift weist, rechts der Schriftzug 'QUITTUNG ÜBER FÜNF KRONEN' und die Ziffer 5. Auf der Rückseite ist erneut der Nennwert in einer Schmuckkartusche zu sehen, dazu ein Davidstern, der Ausgabeort 'THERESIENSTADT AM 1.JÄNNER 1943' und die Unterschrift 'DER ÄLTESTE DER JUDEN IN THERESIENSTADT'. Es handelt sich um das sogenannte Ghettogeld des Konzentrationslagers Theresienstadt.
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