Vorderseite zeigt ein Porträt des Moses mit langem Bart, der auf die Gesetzestafeln mit hebräischer Schrift weist, umrahmt von einem ovalen Ornamentrahmen; rechts der Schriftzug 'QUITTUNG ÜBER ZEHN KRONEN' mit großer Wertziffer 10. Die Rückseite zeigt denselben Nennwert in dekorativer Schreibschrift, einen Davidstern, die Ortsangabe 'Theresienstadt am 1. Jänner 1943' sowie die Unterschrift 'Der Älteste der Juden in Theresienstadt, Jakob Edelstein'.
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