Die Vorderseite zeigt in einem ovalen Rahmen ein Porträt des Moses, der die Gesetzestafeln mit hebräischer Schrift hält, daneben die Wertbezeichnung „50“ in großen Ziffern und den Text „QUITTUNG ÜBER FÜNFZIG KRONEN“ sowie einen Davidstern mit der Wertziffer 50. Die Rückseite zeigt in kunstvoller kalligrafischer Gestaltung erneut den Schriftzug „Quittung über FÜNFZIG KRONEN“, darunter Ort und Datum „THERESIENSTADT, AM 1. JÄNNER 1943“, die Bezeichnung „DER ÄLTESTE DER JUDEN IN THERESIENSTADT“ mit der Unterschrift Jakob Edelsteins, sowie links oben die rot gedruckte Seriennummer und einen Davidstern.
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