Vorderseite zeigt ein Porträt des Moses mit langem Bart, der auf die Gesetzestafeln mit hebräischer Schrift weist, daneben die Wertbezeichnung „Quittung über eine Krone“ mit einer Warnung vor Fälschung. Die Rückseite zeigt einen stilisierten Davidstern, die Kontrollnummer A008, die Wertangabe sowie die Unterschrift und den Ausgabeort Theresienstadt vom 1. Jänner 1943.
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